土鸡瓦狗焉用二爷？预防病毒病，五个级别该选谁

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病毒与人类的关系很大程度上决定了防疫工作如何展开。针对不同病毒的具体情况，需要具体分析并采取相应的防疫措施。本文接上篇《防疫究竟是防毒，还是防病？》，继续分析人与病毒的关系，并介绍了预防医学的五个预防级别和在传染病防控上的应用。（谨怀念陆树铭老师和他的经典关羽形象）

撰文 | 李庆超（山东师范大学）

人与病毒的“关系谱”

从感染状态看

接触病毒不必然导致感染，感染病毒不必然导致患病。

未发生感染：并非所有病毒都能感染人类，而能够感染人类的病毒也不是次次可以成功感染。病毒的成功传播需要正确的传染途径、足量的病毒颗粒以及适宜的宿主状态。

不成功的感染：当宿主感染某种病原体后，宿主可能自发清除病原体，而不表现症状，称为隐性感染或亚临床感染。此种情况可能是由机会性感染（强调通常不感染人类的病毒发生的偶发性感染）、流产感染（强调病原体建立感染、完成复制周期的失败）或无症状感染（强调病原体感染后无症状）造成的。例如，成人感染乙肝病毒后，有90%以上的自愈率。大量新冠无症状感染者也属于这种情况。

潜伏期：潜伏期是指自病原体侵入机体到最早临床症状出现这一段时间。高危地区旅行史或解除感染者的人需要进行一段时间的隔离观察，这个隔离观察时间就是按照传染病的潜伏期长短来设定的，一般为平均潜伏期加1~2天。

临床症状期：指传染病病人出现疾病特异性症状和体征的时期，这种感染称为显性感染或临床感染。这一时期病人体内病原体数量多，且疾病症状（呕吐、腹泻、咳嗽等）有利于病原体排出和传播，传染性最强。

恢复期：指病人的临床症状已消失，机体所遭受的损伤处于逐渐恢复的时期。恢复期病人的免疫力开始出现，体内病原体逐渐被清除，一般不再传染他人，如水痘、麻疹等，恢复时期就不会传给别人了。但有些传染病，如痢疾、伤寒、乙型肝炎等，患者在恢复期仍可排出病原体，感染其他人。

病毒感染人体后迅速复制并导致疾病，使病人在较短时间内经历上述三个时期，称为急性感染。

持续性感染：（Persistent infection）是宿主感染病原体后不能短期内恢复，长期携带病原体的状态。其中，病原体不活跃，一般不排毒或不造成进一步病程恶化的状态称之为潜伏感染（Latent infection）。潜伏感染可以在免疫力低下、药物刺激等条件下重新激活、发病，例如单纯疱疹一型病毒、人类乳头瘤病毒感染等，就表现出持续性感染的特征。

病原体处于活跃复制状态，不断释放病原体并造成病程缓慢恶化的感染状态称为慢性感染（Chronic infection）。例如，感染了乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及艾滋病病毒，任由这些疾病发展，将造成严重的后果。

我们要注意区分：急性感染不代表一定很严重，慢性感染也不代表“轻松”，“急/慢”只不过是病程发展快慢而已。引起急性感染并快速在人群中传播，或在感染者体内以持续感染形式存在并伺机感染其他个体，是病毒存续的两种策略。

免疫保护状态：发病后痊愈的人群一般对病原体具有免疫力，感染后，身体自发清除病原体的人也带有这类免疫力。但会不会再次感染这一病原体，则视病原体种类而异。甲肝、天花等病毒一般一生只感染一次，丙肝等则由于感染后的获得性免疫不高，不足以预防新感染而易发生再次感染。

图1：病毒感染后果并不相同，大部分感染不导致疾病。部分急性感染或慢性感染可导致严重疾病。丨作者供图

搞清楚病毒感染后可能出现的状态，也有利于制定合理的防疫措施。例如，新冠病毒感染属于急性感染，不存在持续感染的情况，因此新冠感染者痊愈后，在不接触新传染源的情况下不可能转阳，对康复的新冠患者另眼相看是毫无科学依据的。

即便是病毒携带者、或者核酸检测阳性者，也需要根据不同病毒的特性来进行具体讨论。

例如，艾滋病毒（HIV）几乎不可能被彻底清除，但随着人们越来越多地获得有效的艾滋病预防、诊断、治疗和关爱措施，HIV感染已成为一种可管理的慢性健康疾患，HIV感染者已可能过上健康长寿的生活。如果能接受抗逆转录病毒疗法，每天按处方服用抗病毒药物，达到并保持病毒载量低至无法检测，则这些HIV携带者就没有将病毒传播给性伴侣的风险。也就是说，HIV感染者经过治疗后，检测不到病毒，则不具有传染性（Undetectable = Untransmittable，U=U）。（详见《艾滋病毒藏身何处？安享性福要避免这些高危动作丨艾滋病日专题》）

通常人们在有症状时，才会在医生的建议下做相关的病原体检测，这就导致在一般情况下是较少发现无症状感染者的。实际上对于很多病毒来说，感染后确实有很多人不发病。大量的无症状感染者被发现，是新冠病毒感染的特征之一，也是当前的时代特色。这些无症状感染者到底有何临床意义，在疫情传播中发挥了何等作用，需要投入多大资源对其加以管控？要回答这些问题，归根结底就是要回答一个问题：无症状感染者传播给其他人并造成重症的几率有多大？

对于某些病毒，即便能够从人体中检测到该病毒存在的迹象，也不代表此人可以作为传染源，将病毒传播给其他人。武汉市卫生健康委员会2020年6月就曾发布消息称，中科院武汉病毒所对武汉市2020年5月14日-6月1日集中核酸检测排查所发现的300名无症状感染者样本进行病毒培养检测，结果发现无一例“活病毒”存在。此外，同时检测这些无症状感染者的牙刷、口罩、毛巾等个人用品，也未监测到活病毒。专家认为，无症状感染者样品未检出活病毒的原因可能是：1)样本中的病毒含量极低，2)不存在具有致病性的“活病毒”。流行病学调查显示，这300名无症状感染者的密切接触者1174人核酸检测结果均为阴性。上述研究结果说明武汉市当时发现的无症状感染者没有传染性。^[1]

根据病毒在感染或病程发展中的特点，科学界定传染源或高危人群，能够帮助我们更好地做到集约化防疫。

从致病性看

我们可以从两个维度来看待病毒的危害性：一，传播率（Transmission rate）；二，毒力（Virulence）或致死率（Mortality）（两个概念相关，但不完全等同）。前者代表了病毒危害的广度；后者代表了危害的深度。对于个体而言，毋庸置疑，毒力影响更大；而对全体人类而言，病毒所造成的健康损害是两者的“乘积”：传播能力强，但危害小的病毒，或者毒力极强但传播能力差的病毒，相对而言都不会给人类社会造成巨大灾难（但是不得不注意，鱼龙混杂的疫情信息所造成的社会恐慌、医疗资源挤兑等问题，也会以致病之外的方式对社会造成负面影响）。

毒力（Virulence）是一个比较笼统的概念，指的是微生物感染宿主和对宿主造成损伤的能力，是由病原体、宿主和环境因素共同决定的复杂特征。同一种病毒的不同基因型或不同病毒株的危害性可能差别很大。例如人类乳头瘤病毒（HPV）有170多种基因型，其中十几种基因型在持续感染数年后可能会发展为癌症。根据致癌几率，或者在癌症组织中检测到的频率，可以将这些HPV的致癌风险分为三个等级：高危、危险、有风险。HPV16和HPV18是最危险的HPV种类，世界范围内 65%-85%的宫颈癌是由这两种HPV引起的。因此我们抓住少数几种致病性强的HPV基因型进行重点防控即可大大降低宫颈癌发病率。（详见《HPV疫苗打完就安全了吗？男生也要打吗？几岁打最有用？一文讲清关于HPV的一切 | 病毒超话》）

病毒演化的方向不是追求高毒力，而是追求高适应性。适应性（adaptation）理论上可以用适应度（fitness）来衡量，所谓适应度，是指某个群体内某种基因型的个体存活并将其基因传递至下一代的相对能力（与其他基因型相比的比较优势）。适合度越大，存活和生殖机会越高。例如，同为新冠病毒，Omicron变异株的适应性要强于原始毒株（表现为传染力增加，从而逐渐替代其他毒株）。对于某个病毒而言，自然选择到底是增加毒力还是减少毒力，具体取决于宿主、病毒和环境之间的特定组合。因此，病毒的演化不必然带来病毒毒力的增强，而往往是通过“低毒力+高传播力”来换取更强的适应性。因此，我们可以观察到，新发病毒病往往症状十分剧烈，因为新病毒与人类接触时间较短，而与人类长时间共同进化的病毒则较少引起严重的急性疾病。例如，艾滋病在非人灵长类动物原宿主中的致病性极低，但遇到新宿主（人类）之后，引发的症状却十分剧烈；而疱疹病毒由于与人类共存的时间非常久，彼此“适应”了对方的存在。

图2：毒力与传播率的权衡关系：过高的毒力导致感染者无法接触新的潜在宿主，限制了其传播能力；而毒力适中的病毒虽然产生较少的病毒，但因其宿主活动性不受限，可以感染更多新宿主，从而获得更高的适应性。^[2]

病毒的致病性在一定程度上与宿主相关，宿主也参与着病毒的致病过程。例如，普通感冒的症状，实际上主要是病毒刺激机体天然免疫系统，产生细胞因子导致的。细胞因子是一组低分子量细胞外信号蛋白，多由各种免疫细胞分泌产生。肿瘤坏死因子和干扰素，会引起人类头痛；白细胞介素1、白细胞介素6和肿瘤坏死因子，都可以造成体温升高，也就是发热。

发热本身是一种正常的机体抗感染反应，而体温过高或持续发热对人体也是有害的。不受控的细胞因子释放也可以导致灾难性的后果——细胞因子风暴综合征。细胞因子风暴是一种常见的、由病毒感染引起的全身炎症反应，其特点是众多细胞产生并释放大量的促炎细胞因子。失控的炎症反应引起感染性休克、多器官损伤，甚至最终导致器官衰竭——这些就是新冠肺炎患者走向重症的原因之一。

病毒感染的后果也与宿主状况密切相关，相同的病毒在感染不同性别、年龄、营养状况、免疫状态的人时，可以导致不同程度的疾病。例如，人们在研究新冠重症的案例时发现，男性、吸烟及高龄和基础病是重症发生的重要预测指标。而对于免疫力低下的胎儿、婴幼儿、老年人、免疫系统缺陷者来说，任何病原体感染都可能是危险的。

图3：病毒病的发生及病程进展与病毒、宿主及环境因素均有关系，三者共同决定了病毒病的危害。丨作者供图

毒株或宿主因素的差异，必须在防疫中加以考虑，重点预防高毒力毒株，重点保护易感人群。

从防疫措施看

防疫措施不是只有病原筛查、隔离和封锁。预防医学的干预策略包括五个级别：

1. 初级预防：在出生之前或生命早期避免健康危险因素。例如环境、经济和社会因素及优生优育措施。初级防控是针对几乎所有健康威胁给出的一般性预防措施。

2. 一级预防：消除病原体，或增加对疾病的抵抗力，避免疾病发生。针对传染性疾病进行免疫接种，遵循饮食和锻炼方案以保持健康，以及避免吸烟等。

对于传染病来说，一级预防强调“预防感染”，以免引起疾病。由于不同的病原体具有不同的流行病学特征，因此不同病原体的一级预防措施也会有所差异。比如新冠病毒主要通过飞沫进行传播，那么新冠病毒的一级预防措施就主要是阻断飞沫传播及接触传播。此外，最廉价有效的传染病预防措施是注射疫苗，研发和使用疫苗是战胜传染病的关键。

3. 二级预防：在症状出现之前检测和解决现有疾病。例如病原体检测、高血压治疗（避免其引起心血管疾病）和癌症筛查。

对于传染病来说，二级预防强调“发现感染”，以免发展成为疾病。检测并隔离传染源是防疫中重要措施。另外，某些病原体从感染到发病有很长的潜伏期，早期对病原体进行检测并干预治疗可以避免发展为更严重的疾病。应检尽检、应治尽治，提高传染病的检测率和治疗率是对已有传染病进行治理的重要措施。

4. 三级预防：通过治疗来减少已有症状疾病的危害。例如阻止疾病传播或进展的治疗方法。

对于传染病来说，三级预防强调“治疗感染”，以免疾病恶化。已经确诊的传染病患者是重要的传染源，同时也是需要医治的主要人群，管理救治确诊病例是减缓其病情恶化、阻止其进一步感染他人的重要措施。

5. 四级预防：减少或避免对卫生系统进行不必要的、过度的干预，保护医护人员和病人的权利。在传染病防治方面，医护人员是战斗在抗疫第一线的工作人员，必须保证他们的防护措施和工作条件。另外，歧视、甚至侵害病患或治愈者，也是极端错误的，需要避免。

因此，广义的预防医学措施包罗万象，涵盖了疾病发生前、发生中及治愈后的各个阶段，涉及到环境、社会及个人等各个方面。

对于一些传染性和致病性强的病毒，我们主要通过一级防控，依靠清除病毒和接种疫苗的方式，力图清除之。例如，国家法定免费接种疫苗所预防的病毒病。

我国传染病防治法将传染病分为甲类、乙类和丙类三类，不同类的传染病预防措施也不同。除了甲类传染病鼠疫和霍乱之外，对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，也采取甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。目前我国仍把新冠按照甲类传染病管理。中国工程院院士李兰娟教授在一档节目中接受采访时说到，“随着防控措施逐渐到位，新冠病毒对人们生活的影响肯定会越来越小。”李兰娟院士认为，在“专家全面评估，结合病毒对人类健康的危害、病毒未来发展趋势，以及病毒对人类经济生活造成的影响等综合分析之后”，新冠终将在合适的时候，回归乙类传染病管理。^[3]

对于一些传染性有限，但致死率高的病毒，我们应当针对高危人群或紧急暴露的情况，准备疫苗或免疫血清。例如狂犬病毒就属于这类病毒。这一类病毒的疫苗未广泛接种。

对于一些比较容易传播，感染初期症状不明显，但长期感染可造成严重后果的病毒病，应当在一级预防的基础上，加强二级预防，提高病原体检测率，早检出、早治疗，争取避免更严重的疾病发生。HIV、HBV、HCV、HPV等病毒感染就属于这类情况。

对于一些传染性强，但是症状轻微的传染病，应当以三级预防为主。这一类病毒病主要是通过患病个体就医而被确诊。加强治疗和护理，阻止疾病进一步恶化，并预防感染者将病毒传染给他人。

此外，在防疫过程中，要保障医护人员的安全，并注意对病患或治愈者的权益保护。

图4：以宫颈癌的三级预防为例。HPV感染高峰期发生于性活跃期，大多数感染被自发清除，部分感染后三到五年后造成病变，病变持续恶化可能会导致宫颈癌。疫苗注射（一级预防）和病理筛查（二级预防）是预防宫颈癌的重要手段，并应当通过检测发现癌前病变或早期宫颈癌，并及时治疗（三级预防）。一级预防和四级预防未名列，但应贯穿始终。丨作者参考WHO资料制图

同样的，针对不同的传染病需采取不同的、合理可用的预防措施。

人类可以彻底消灭某种病毒吗？可以。针对危害极大的病毒病，可以制定长远、可行的清除计划，通过国际协作，最终消除病毒。目前全世界已经消灭了天花这种严重的传染病。2019年10月24日，在世界脊髓灰质炎日（10月24日）到来之际，世界卫生组织（WHO）通过全球消灭脊髓灰质炎（脊灰）证实委员会（Global Commission for the Certification of Poliomyelitis Eradication, GCC）正式宣布，Ⅲ型脊灰野病毒已在全球范围内被消灭！这是继全球消灭天花和Ⅱ型脊灰野病毒之后，人类公共卫生史上又一项历史性成就^[4]。

结语

图5：病毒复杂多样，防控传染病很重要，大众也需要了解病毒病。至于大众需要参与防控的病毒病，以及需要进行的防疫措施，选择起来必须精之又精。就像法律对守法的人来说，存在度很低，我们不会天天与警察、法官打交道一样，优秀的防疫对健康人来说存在感也应当很低。

病毒是“它者”，它与我们太不一样了；但病毒又与我们关系密切，它默默存在于我们的身体上或周围的环境中，时时刻刻地危害、骚扰着我们。人与病毒共存的例子很多，人类彻底消灭病毒的例子也不是没有。如果“公说公有理，婆说婆有理”，那只能是说两派各自掌握了部分事实。任何个案的经验都无法全套照搬，具体到某种病毒的防疫，应当实事求是，具体问题具体分析，并依据疫情的发展动态不断调整防疫措施。

（完）

参考文献

[2] http://evolution.berkeley.edu

[3] https://zj.zjol.com.cn/news.html?id=1912949

[4] http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/jshzy/yqdt/201910/t20191025_206468.html

出品：科普中国

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